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Begleitbogen zur Haarprobe

 

Heilpraktiker Stefan Eberenz

Güntherstraße 1

22087 Hamburg

 

 

Angaben zur Person

Name _____________________ Vorname ____________________

Straße _____________________________ PLZ, Wohnort _______________

Geschlecht ________ Alter ____________

Gewicht in kg _____ Größe in cm ______

Herkunft der Haare    Kopf ___  Körper ___  Schamhaare ___

Natürliche Haarfarbe (die Haarfarbe angeben) ________________

Schwimmen Sie regelmässig (mehrmals die Woche) im Schwimmbad?

ja ___  nein ___

Haarpflegeprodukte

Bleichmittel ___  Henna ___ Färbung___ Tönung___ Dauerwelle___

vor ____ Wochen

 

Abnahme der Haarprobe